Il existe une obésité morbide

ObèseCette obésité maladive est un risque de mortalité partout dans le monde et surtout aux USA et en Europe. Plusieurs traitements permettent de combattre cette maladie réversible et d’autres sont en cours d’expérimentation comme la gastroplastie transorale, moins "invasive". 


L’obésité est définie comme un indice de masse corporelle (poids (kg) / taille (m)²) supérieur à 30. L’obésité morbide est définie comme une indice de masse corporelle supérieur à 40 ou supérieur à 35 et associé à au moins une comorbidité (c’est-à-dire à une autre maladie).

Le nombre d’obèses a doublé au cours des 20 dernières années aux USA et en Europe. Il a même triplé en ce qui concerne le nombre d’enfants obèses. L’obésité affecte actuellement 32% de la population adulte aux USA, soit 72 millions d’habitants. Parmi ceux-ci, 11 millions, c’est-à-dire 5% de la population, ont une obésité morbide avec un indexe de masse corporelle supérieur à 40. Ce phénomène n’est pas limité aux pays dits de l’ouest; l’incidence de l’obésité morbide augmente de manière impressionnante également au Moyen Orient, en Asie du Sud Est, en Inde et même en Chine.

De gros risques

Ces patients présentent des risques de morbidité qui incluent l’hypertension artérielle, le diabète, l’ostéo-arthrite, les maladies cardiovasculaires, l’apnée du sommeil, ainsi qu’une incidence plus élevée de cancers du côlon, de la prostate, du sein et de l’endomètre.

Aux USA toujours, on estime à 300.000 le nombre de décès par an, attribués à l’obésité. On évalue une diminution de l’espérance de vie située entre 2 et 5 ans pour les patients modérément obèses et entre 5 et 20 ans dans le groupe des patients présentant un indice de masse corporelle supérieur à 40.

Renverser le cours de la maladie

La particularité de cette maladie est d’être réversible puisque la grande majorité des complications voient leur incidence diminuer avec la perte de poids. Le traitement de l’obésité dépend de la sévérité de celle-ci, des morbidités associées, de la compliance (c’est-à-dire de l’observation du traitement par le patient) et des habitudes alimentaires des patients.

Le premier pas thérapeutique comprend les mesures diététiques et l’exercice qui sont certainement la meilleure manière de prévenir le développement de l’obésité, et sont parfois d’une efficacité temporaire ou prolongée dans le traitement de celle-ci.

Les médicaments (frénateurs d’appétit ou inhibiteurs de l’absorption des lipides) sont souvent décevants dans le traitement à long terme, bien qu’ils puissent représenter une aide ponctuelle. La chirurgie bariatrique (c’est-à-dire relative à l’obésité) est la dernière étape de la prise en charge thérapeutique.

Des traitements forts

C’est la morbidité considérable, associée à l’obésité morbide, qui justifie la réalisation de traitements chirurgicaux visant à aider à l’obtention d’une perte de poids prolongée. L’explosion de cette pandémie a incité les services de soins de santé à établir des règles quant à l’indication de ces traitements chirurgicaux. Ils sont justifiés, d’un point de vue médical et socio-économique, chez les patients présentant un indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m² ou supérieur à 35 kg/m² et associé à une ou plusieurs morbidités liées à l’obésité.

Chez ces patients, souffrant d’une pathologie particulièrement sévère qui réduit considérablement leur espérance de vie, 2 types de chirurgie peuvent être proposés. La première est appelée restrictive et vise seulement à réduire le volume de la cavité gastrique, rendant plus précoce le sentiment de satiété. Ces techniques sont appelées gastroplastie, anneau gastrique ou sleeve-gastrectomie.

D’autres techniques visent à entraîner une malabsorption des nutriments (dérivation bilio-pancréatique) ou combinent une chirurgie restrictive et une chirurgie malabsorptive (by-pass gastrique). Le choix entre ces différentes techniques est fonction des habitudes alimentaires des patients ("sweet eaters" ou "bolus eaters") et du degré d’obésité. La chirurgie bariatrique a été démontrée comme étant la plus efficace à long terme, avec des données disponibles sur des suivis à plus de 10 ans.

Bien qu’extrêmement efficaces, les procédures de chirurgie bariatrique sont associées à des complications significatives. La mortalité à 30 jours varie entre 0.3 et 1.9% pour le by-pass gastrique et est de 0.1% pour l’anneau gastrique. Les complications sérieuses, chez ces patients fragiles, surviennent à un taux relative-ment élevé et comprennent des complications cardiopulmonaires des fistules anastomotiques, des infections de plaies, des obstructions digestives, des hémorragies ainsi que des hernies incisionnelles et internes.

En ce qui concerne l’anneau gastrique et la gastroplastie verticale, des complications sont également liées au matériel implanté et incluent le glissage de l’anneau, la migration de celui-ci au travers de la paroi gastrique, la dilatation de la poche gastrique, tout cela menant à une nécessité de réintervention après cette procédure, de l’ordre de 18%.

De nombreuses complications sont liées à la traversée de la paroi abdominale et du panicule adipeux extrêmement épais chez patients super obèses. Il existe donc une place pour un traitement moins invasif qui permettrait d’amener à une prise en charge efficace nombre de patients qui sont actuellement réticents à bénéficier d’une chirurgie bariatrique en raison des complications potentielles.

La gastroplastie transorale ou TOGa (TransOral Gastroplasty)

L’idée de cette procédure est de réaliser une chirurgie restrictive de manière moins invasive que les autres options typiquement chirurgicales. Cette intervention se fait sans aucun accès transabdominal, les instruments chirurgicaux étant introduits par la bouche au travers de l’œsophage dans la cavité gastrique.

Là, par une technique d’agrafage aidée par l’application d’une dépression, une suture de la petite courbure gastrique est réalisée par un agrafage transséreux, résultant en la réalisation d’une poche de petit volume similaire à celle obtenue lors de la réalisation d’une gastro-plastie verticale. Le but est de limiter la quantité alimentaire que le patient peut absorber en une fois et de rendre plus précoce la sensation de réplétion ou de satiété après un repas de volume limité. Le système est complété par un second instrument permettant de créer, toujours par agrafage et succion, des coussins au niveau de la partie distale de la poche, réduisant son diamètre et offrant donc une résistance au passage du bol alimentaire.

Après que la technique a été mise au point dans des études animales et des études sur cadavres, et que la sécurité des instruments a été confirmée, une étude clinique pilote a été réalisée. L’hôpital Erasme à Bruxelles a été, au niveau mondial, le premier centre à offrir cette technique dans le cadre d’une étude clinique et, à cette date, environ 60 patients ont été traités, dont près des 2/3 à l’hôpital Erasme. Dans une première étude clinique publiée cette année dans la revue Surgical Endoscopy, un 1er groupe de 21 patients a été traité avec succès et la perte de poids par rapport à un poids idéal était de 24.5% à six mois et de 35% à 12 mois.

Une 2e étude pilote a été réalisée sur 41 patients, après amélioration technique des instruments, et a permis d’observer des pertes de poids, par rapport à un poids idéal, de 39% à six mois et 42.5% à 12 mois. Ces résultats sont similaires, voire supérieurs, à ceux observés dans d’autres chirurgies restrictives réalisées par laparoscopie ou par laparotomie.

Aucune complication sévère liée à la technique n’a été rapportée. Si les résultats obtenus dans les études pilotes sont reproduits dans l’étude menée dans plusieurs centres, cette chirurgie transorale pourrait représenter une révolution dans la prise en charge de l’obésité morbide.

  • Le site web de l'Hôpital Erasme :
    www.ulb.ac.be/erasme/

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